8 симптомов диафизарного перелома бедренной кости Какие особенности

Спина

Диафиз бедренной кости имеет протяженность от уровня, находящегося на 5 см дистальнее малого вертела, до точки, расположенной на 6 см проксимальнее бугорка, к которому прикрепляется приводящая мышца. Диафиз бедра представляет собой крепкую кость с прекрасным кровоснабжением и, следовательно, хорошей способностью к заживлению. Диафизарные переломы наиболее характерны для детей и подростков. Разгибательная мускулатура, окружающая диафиз, часто служит причиной смещения фрагментов.

Диафиз бедренной кости имеет протяженность от уровня, находящегося на 5 см дистальнее малого вертела, до точки, расположенной на 6 см проксимальнее бугорка, к которому прикрепляется приводящая мышца. Диафиз бедра представляет собой крепкую кость с прекрасным кровоснабжением и, следовательно, хорошей способностью к заживлению. Диафизарные переломы наиболее характерны для детей и подростков. Разгибательная мускулатура, окружающая диафиз, часто служит причиной смещения фрагментов.

Мышцы наружной поверхности, прикрепляющиеся к большому вертелу, могут привести к абдукционной деформации, в то время как мышцы, крепящиеся к малому вертелу (подвздошно-поясничная), приводят к наружной ротационно-сгибательной деформации в случае перелома проксимального отдела диафиза бедра. При переломах в средней трети диафиза наблюдается варусная деформация вследствие тяги внутреннего аддуктора, которому оказывают сопротивление наружная группа мышц бедра и широкая фасция.

Переломы диафиза бедра обычно являются следствием воздействия значительной травмирующей силы, например при прямом ударе или непрямой передаче силы через согнутое колено.

Лечение перелома диафиза бедренной кости

При лечении оскольчатых переломов также нет единой тактики: оно зависит от степени фрагментации и локализации перелома. Переломы проксимального или дистального отдела обычно требуют продолжительного скелетного вытяжения, в то время как незначительные оскольчатые переломы излечиваются внутренней фиксацией или иммобилизацией в ортопедическом аппарате. Больные в возрасте старше 65 лет умирают в три раза чаще при открытом, чем при закрытом лечении переломов этого типа.

А. Вытяжение при переломе диафиза бедра шиной Томаса и приспособление для вытяжения по Хейра. При этих переломах предпочтительнее всего тракционная шина Sage.
Б. Накожное вытяжение при переломе диафиза бедра

Осложнения перелома диафиза бедренной кости

Переломам диафиза бедра сопутствует несколько серьезных осложнений.
1. Несращение наблюдается лишь в 1% случаев, однако не столь редко встречаются неправильное или замедленное сращение.
2. Ротационное смещение конечности может привести к стойкой деформации.
3. Тугоподвижность коленного сустава вследствие длительной иммобилизации является типичным осложнением, которого до определенной степени можно избежать использованием ортопедического аппарата.

4. Послеоперационными осложнениями являются поломка гвоздей, пластин или развитие инфекции.
5. Изредка встречается такое осложнение, как повреждение артерии с поздним развитием тромбоза или аневризмы.
6. При вытяжении возможно сдавление малоберцового нерва с нарушением его функции.
7. В месте перелома может возникнуть повторный перелом (рефрактура).

Пациент с переломом бедра предъявляет жалобы на сильную боль в месте повреждения. В области перелома наблюдается отечность, кровоизлияние, деформация конечности и патологическая подвижность. Нога, как правило, укорочена. Перелом бедра может сопровождаться повреждением нерва или крупного сосуда. Возможно развитие травматического шока, обусловленного резкой болью и выраженной кровопотерей.

Общие сведения

Переломы бедра составляют около 6% от числа всех переломов костей. Выделяют три основные группы переломов бедра:

  • переломы верхнего (проксимального) конца бедренной кости. К этой группе относятся переломы шейки бедра и вертельные переломы;
  • диафизарные переломы бедра (переломы тела бедренной кости);
  • переломы нижнего (дистального) конца бедренной кости.

Перечисленные группы переломов бедра различаются по механизму травмы, клинической симптоматике, тактике лечения и отдаленному прогнозу.

В случаях, когда образовавшиеся при переломах зубцы и выступы располагаются на прилежащих друг к другу поверхностях отломков и для устранения смещения по ширине необходимо слишком большое перерастяжение, можно прибегнуть к дополнительной одномоментной репозиции отломков под местной анестезией, не снимая грузов. Для этого обводят дистальный отломок вокруг передней поверхности проксимального, что создает выгодное для вправления расположение выстоящих костных зубцов.

Перелом диафиза бедренной кости в нижней трети

Переломы бедренной кости на этом уровне сопровождаются типичным смещением дистального отломка, которое вызывается сокращением икроножной мускулатуры, прикрепляющейся по задней поверхности мыщелков бедра. Смещение дистального фрагмента происходит кзади, а степень смещения зависит от длины фрагмента (чем короче, тем выраженнее смещение) и развития мускулатуры больного. При этом возникает деформация бедра в сагиттальной плоскости – образуется угол, открытый кпереди.

Типичное смещение кзади при переломе бедра в нижней трети часто сочетается с другими видами смещений: по ширине, длине, под углом, ротационные, которые развиваются под влиянием насилия, вызвавшего перелом, и поддерживаемое действиями мышц.

Лечение

При низких переломах диафиза бедра со значительным типичным смещением дистального фрагмента следует срочно приступить к вправлению, так как смещенный кзади отломок давит на сосудисто-нервный пучок. Это давление, усугубляющееся гематомой в области перелома, может привести к тяжелым нейротрофическим расстройствам. Срочно наложенная система скелетного вытяжения быстро разгружает от давления сосудисто-нервный пучок.

Если наблюдение за больным показывает отсутствие эффекта от примененного скелетного вытяжения, следует приступить к оперативной репозиции отломков с одновременной ревизией сосудисто-нервного пучка.

При наложении скобы (клеммы) или спицы следует учитывать все особенности положения дистального фрагмента и пальпаторно ориентироваться только по мыщелкам, вводя скобу или спицу сразу же выше выпуклости надмыщелков. В сагиттальной плоскости бранши скобы будут располагаться значительно более кзади, чем обычно, так как кпереди расположен конец проксимального фрагмента. Используя тягу по длине грузами, а также дополнительное воздействие боковых вправляющих петель, устраняют смещения по длине и по ширине.

Еще по теме:  Что делать если защемило нерв в спине: советы врачей

При типичном смещении конец проксимального отломка должен иметь тягу, приложенную в переднезаднем направлении. Это осуществляется двумя петлями, наложенными во встречном направлении. В качестве вправляющей петли для проксимального фрагмента можно применить либо аппарат Сычева, либо вправляющую петлю Коржа-Алтухова.

При низких переломах бедренной кости обычной системы скелетного вытяжения, применяемой при лечении переломов бедра в нижней трети, бывает недостаточно. Это объясняется тем, что короткий дистальный фрагмент бедренной кости не испытывает на себе никаких тормозящих воздействий мускулатуры бедра и вследствие воздействия икроножной мышцы смещается кзади, часто устанавливаясь под прямым углом к проксимальному фрагменту.

Реабилитационный период длится около полугода. На начальном этапе необходимо принимать антибиотики и НПВС с обезболивающими. Рана ежедневно обрабатывается антисептиками. Находясь в постели. Больной должен выполнять дыхательные упражнения для профилактики пневмонии.

Симптомы

Для того чтобы определить наличие повреждения бедра при подобной локализации, человеку необязательно владеть профессиональными знаниями и навыками. Диагностировать диафизарный перелом достаточно просто благодаря проявлению специфических признаков.

Основными симптомами травмы являются:

Сильнейшие боли и интенсивная кровопотеря могут привести к потере сознания и развитию у пострадавшего травматического шока, что является непосредственной угрозой для его жизни.

Характер смещения отломков

Отдельно следует отметить, что такие травмы практически всегда сопровождаются выраженным смещением костных фрагментов. Это обусловлено тем, что на этом участке ноги хорошо развиты мышцы, а они, в свою очередь, крепятся к femur.

При образовании перелома мышечные пучки оттягивают костные отломки в определенном направлении. По характеру смещения в определенной степени можно судить о локализации травмы.

Рассмотрим особенности смещения кости, в зависимости от расположения точки разлома:

После обезболивания проводится пункция поврежденного сустава. Выкачивается попавшая кровь, вводится лекарственное средство. Если не было смещения, то накладывается гипсовая повязка от лодыжек до паховой области на 1-2 месяца в зависимости от тяжести повреждения. При наличии отломков их сопоставляют, только потом фиксируют гипсом. Когда невозможно правильно сложить части кости, проводится операция, кусочки фиксируются винтами. При необходимости применяют скелетное вытяжение.

Дистальные переломы

Бедренная кость внизу имеет расширение и образует два мыщелка –внутренний, наружный. Они своими поверхностями соприкасаются с большеберцовой костью, наколенником, образуя коленный сустав.

Мыщелковые переломы возникают из-за падения или удара по коленному суставу, иногда сопровождаются смещением отломков. Больше страдают люди пожилого возраста. Есть вероятность повреждения одного или обоих мыщелков. Характерно смещение отломков вверх и в сторону. Обычно кровь при травме изливается внутрь суставной сумки.

Симптомы травмы

Типичные признаки повреждения нижних отделов бедренной кости:

  • острая боль в колене;
  • ограничение движения в конечности;
  • отек коленного сустава;
  • отклонение голени наружу (при переломе наружного мыщелка) или внутрь (при повреждении внутреннего мыщелка).

Особенности лечения дистальных повреждений

После обезболивания проводится пункция поврежденного сустава. Выкачивается попавшая кровь, вводится лекарственное средство. Если не было смещения, то накладывается гипсовая повязка от лодыжек до паховой области на 1-2 месяца в зависимости от тяжести повреждения. При наличии отломков их сопоставляют, только потом фиксируют гипсом. Когда невозможно правильно сложить части кости, проводится операция, кусочки фиксируются винтами. При необходимости применяют скелетное вытяжение.

После лечения проводится курс восстановления. Физиотерапия, лечебный массаж, полноценное питание, специальные упражнения помогают быстрее вернуть подвижность больной конечности.

Перелом бедренной кости – это тяжелая травма, особенно в пожилом возрасте. Способы лечения выбирает врач в зависимости от здоровья пациента и степени повреждения. Реабилитация будет долгой, начинать ее нужно еще в больнице, продолжать дома.

Отломки репонируют и удерживают с помощью костодержателей в заданном положении. Пользуясь специальной насадкой, забивают штифт в дистальный отломок. В этот момент один из помощников хирурга должен создать противоупор, чтобы предупредить разобщение отломков по длине. Над вершиной большого вертела оставляют конец штифта длиной 1,0-1,5 см для последующего удаления стержня. Рану послойно ушивают, установив дренажи на 24 ч. Конечность укладывают в деротационную шину или на шину Белера.

Лечение Перелома диафиза бедренной кости:

Методы лечения закрытых переломов диафиза бедра. Наиболее распространенными среди консервативных методов лечения переломов диафиза бедра является скелетное вытяжение. Этот метод является ведущим средством временной стабилизации отломков у больных до операции.

Оперативные методы лечения переломов диафиза бедра. Хорошо апробированы и получили мировое признание методы интрамедуллярного и накостного остеосинтеза переломов диафиза бедра. Существенный вклад в решение проблемы интрамедуллярного остеосинтеза внес Кюнчер; он разработал полый стержень, поперечное сечение которого имеет форму листа клевера; продольная прорезь позволяет более безопасно вводить стержень.

Остеосинтез переломов диафиза бедренной кости

Интрамедуллярный антеградный остеосинтез закрытых переломов диафиза бедренной кости. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Репозицию осуществляют на ортопедическом столе. Осуществляют рентгенологический контроль, лучше всего с помощью электронно-оптического преобразователя.

В области вершины большого вертела производят продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции. Волокна средней и малой ягодичных мышц, а также напрягателя широкой фасции бедра раздвигают по ходу раны. Разрез должен быть достаточно широким.

Обнажают вершину большого вертела. На его внутренней стороне специальным шилом формируют канал, через него вводят проводник, который проводят за плоскость перелома в дистальный фрагмент. Осуществляют рентгенологический контроль.

Интрамедуллярный ретроградный остеосинтез перелома диа-физа бедренной кости массивным четырехгранным штифтом ЦИТО. Для выполнения закрытого остеосинтеза бедренной кости в некоторых случаях может потребоваться гораздо больше времени, чем для открытого остеосинтеза. При этой операции необходимо строго соблюдать требования асептики.

Еще по теме:  Боль и напряжение между лопатками: лечение, виды и причины

Обезболивание общее, по ходу операции производят переливание крови. Положение больного на здоровом боку. Доступ наружнобо-ковой.

Для введения массивного штифта ЦИТО, диаметр которого подбирают индивидуально (от 10 до 16 мм), в проксимальном и дис-тальном отломках рассверливают костномозговой канал. Развертка должна проникнуть в вертельную ямку.

В проксимальный отломок ретроградно забивают четырехгранный штифт. Необходимо, чтобы диаметр сверла соответствовал диаметру штифта. При слишком узком канале может произойти заклинивание штифта и даже перелом диафиза бедра. При слишком широком канале фиксация отломков будет недостаточно жесткой. Во время выведения проксимального конца штифта в рану необходимо следить за тем, чтобы штифт не касался кожных покровов: для этого используют специальную «ложку».

Отломки репонируют и удерживают с помощью костодержателей в заданном положении. Пользуясь специальной насадкой, забивают штифт в дистальный отломок. В этот момент один из помощников хирурга должен создать противоупор, чтобы предупредить разобщение отломков по длине. Над вершиной большого вертела оставляют конец штифта длиной 1,0-1,5 см для последующего удаления стержня. Рану послойно ушивают, установив дренажи на 24 ч. Конечность укладывают в деротационную шину или на шину Белера.

Имеются сообщения об эффективности применения стержней Эндера при остеосинтезе переломов бедра в средней трети. Можно также произвести накостный остеосинтез с помощью прочных титановых пластин достаточной длины.

При наличии крупного осколка его фиксируют серкляжными швами или накладывают кольца Роднянского. При переломах диа-физа бедренной кости могут быть применены аппараты Илизарова, Калнберза, Волкова-Оганесяна.

Если рентгенограмма показывает, что отломки стоят правильно, то скелетное вытяжение на шестой неделе заменяется кожным вытяжением за бедро и голень. Через два с половиной месяца больной может ходить с двумя костылями. Сначала нагрузки не должно быть, она допускается через три месяца.

Лечение

После того как пострадавшего доставят в больницу, врач проведен более подробный осмотр, проведен необходимое обследование, поставит точный диагноз и назначит лечение. Лечение диафизарных переломов бедра проводится разными способами. Очень распространено скелетное вытяжение. После того как через мыщелок бедра или бугристость большеберцовой кости вводится спица, пациента переносят на кровать со щитом, а также укладывают конечность на стандартную шину.

Груз должен весить столько, чтобы можно было постепенно преодолеть силу сопротивления мышц, а также устранить смещение костных отломков по длине. Например, если вес больного составляет 80 кг, ему нужен груз примерно в 12 килограмм. Конечно, эта цифра не постоянна. Она зависит от того, в какой степени развиты мышцы пациента. Значение также имеет его возраст и степень смещения отломков. Степень отведения конечности зависит от высоты перелома. Чем он выше, тем больше будет отведена конечность.

В процессе лечения переломов диафиза бедренной кости необходимо следить за тем, как пострадавший лежит в кровати. Важно контролировать и направление тяги, а также наличие воспалительных явлений, которые могут возникнуть вокруг спицы. Следует изменять длину конечности. Общая гимнастика должна быть назначена уже с первых дней.

Если рентгенограмма показывает, что отломки стоят правильно, то скелетное вытяжение на шестой неделе заменяется кожным вытяжением за бедро и голень. Через два с половиной месяца больной может ходить с двумя костылями. Сначала нагрузки не должно быть, она допускается через три месяца.

Если скелетное вытяжение не позволяет правильно сопоставить костные отломки, назначают оперативное лечение. Его нужно применять рано, на второй-пятый день после травмы. Трудно вправляются надмыщелковые, подвертельные и поперечные переломы диафиза бедренной кости. Чаще всего остеосинтез проводят с помощью гвоздя, иногда применяют металлические пластинки.

С анатомической точки зрения эта кость представляет собой изогнутый вперед и наружу цилиндр. Размер этого изгиба варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей строения тела отдельного человека.

Общее описание

Бедренная кость — это самая массивная трубчатая кость во всем скелете человека. Объем мышц, которые ее окружают со всех сторон, самый большой из всех групп.

С анатомической точки зрения эта кость представляет собой изогнутый вперед и наружу цилиндр. Размер этого изгиба варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей строения тела отдельного человека.

Интересно! Диафиз — это центральная часть трубчатой кости. При переломе в этой области часто наблюдается смещение отломков, так как мышцы крепятся особенным образом.

У молодых и здоровых пациентов сложный перелом бедренной кости – это очень редкое событие, например, результат автомобильной аварии или катастрофического падения некоторых спортсменов, особенно, велосипедистов или лыжников.

Причины переломов у молодых и пожилых людей

У молодых и здоровых пациентов сложный перелом бедренной кости – это очень редкое событие, например, результат автомобильной аварии или катастрофического падения некоторых спортсменов, особенно, велосипедистов или лыжников.

К сожалению, другая ситуация в случае переломов бедренной кости у пожилых людей, что может быть следствием даже небольшой травмы.

Причины этого могут быть различными:

  • отсутствие рефлексов и мышечного тонуса вследствие снижения психофизического тонуса
  • домашние условия, не подходящие для людей преклонного возраста
  • головокружение или дискомфорт
  • некоторые лекарства, такие как анальгетики, антидепрессанты и мочегонные средства
  • остеопороз, при котором уменьшается плотность кости
  • перепады давления
  • проблемы со зрением

Молодые и пожилые люди также могут быть подвержены патологическим переломам бедренной кости вследствие заболеваний, которые ослабляют скелет:

  • инфекции, такие как артрит или остеомиелит (воспаление костной ткани из-за бактерий)
  • костные опухоли или метастатические опухоли
  • анорексия: плохое питание является причиной раннего остеопороза и известковых отложений солей из костей
  • гиперпаратиреоз: дисфункция паращитовидных желез, что приводит к уменьшению паратиреоидного гормона, регулирующего метаболизм кальция в организме
  • остеомаляция: патология обмена веществ, которая ведёт к хрупкости костей

При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед. (рис. 2, б, в). После высыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение. Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед., затем каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед. допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке. Контрольные рентгенограммы — через 2 нед., 8 нед., 10 нед.

Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты и т. д. Основные типы переломов представлены в УКП AO/ASIF.

Еще по теме:  Какую инвалидность дают при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)

Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью.

Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см.

Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния.

Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность.

Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.

Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.

При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади.

При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри.

Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности (рис. 1).

Рис. 1. Типичные смещения отломков бедренной кости: а — при подвертельных; б, в — при диафизарных и надмыщелковых переломах; г — при эпифизеолизах мыщелков (у детей)

Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности (рис. 2, а).

Госпитализация в травматологическое отделение.

При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед. (рис. 2, б, в). После высыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение. Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед., затем каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед. допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке. Контрольные рентгенограммы — через 2 нед., 8 нед., 10 нед.

Рис. 2. Транспортная (а) и лечебная (б, в) иммобилизация при диафизарных переломах бедренной кости: а — иммобилизация шиной Дитерихса; б — кокситная повязка; в — укороченная тазобедренная повязка

После снятия гипсовой повязки — реабилитация 4—6 нед. (ходьба с тростью).

Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.

При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения (рис. 3). Через 6—8 нед. больному накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8—10 нед.) и выписывают его на домашнее лечение.

Рис. 3. Скелетное вытяжение при переломах диафиза бедренной кости (по В. В. Ключевскому, 1999)

Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.

Показания к оперативному лечению: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интерпозиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем (штифтом) с проксимальным и дистальным блокированием (рис. 4) и накостный остеосинтез пластиной с винтами.

Рис. 4. Интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием

Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 18—24 месяца.

При переломах диафиза бедренной кости обязательной является фармакологическая профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, заключающаяся в назначении в течение первых 7-14 суток после травмы нефракциониро-ванного или низкомолекулярного гепарина, с последующим переводом пациента за 48 часов до отмены гепарина на терапию непрямыми антикоагулянтами (варфарин, фенилин) в течение 7—10 дней.

Лечебная физкультура. Сразу: упражнения для четырехглавой мышцы, разгибание колена и тыльное сгибание стопы.

Подъем с постели осуществляют с 5—7-го дня в зависимости от состояния мягких тканей и сопутствующих повреждений (табл. 1).

Таблица 1. Сроки нагрузки на оперированную конечность после оперативного лечения переломов диафиза бедренной кости типа Л2, В, С

Кроме того, есть косые, поперечные, оскольчатые, винтообразные переломы. В процессе оказания акушерской помощи могут возникнуть переломы у младенцев. Их еще называют акушерскими переломами. В зависимости от травматизации мягких тканей есть закрытые и открытые переломы.

Оперативное лечение

Антеградный интрамедуллярный остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедра. Эта операция выполняется с применением общего обезболивания. Репозиция делается на ортопедическом столе. Все выполняется под рентгенологическим контролем. Лучше всего применять электронно-оптический преобразователь.

Там, где располагается вершина большого вертела, делается продольный широкий разрез кожного покрова, клетчатки и фасции. По ходу раны нужно раздвинуть волокна ягодичных мышц и напрягателя широкой фасции. Вершина главного вертела обнажается. Сначала нужно сформировать канал на внутренней стороне вертела. Это делается с помощью специального шила. Через канал вводят проводник, который проводится в дистальный фрагмент.

Ретроградный интрамедуллярный остеосинтез с помощью массивного четырехгранного штифта ЦИТО. Для того чтобы выполнить закрытый остеосинтез при переломах диафиза бедренной кости может понадобиться больше времени, что в случае с открытым остеосинтезом. Очень важно соблюдать все требования антисептики.

Оцените статью
Добавить комментарий

Adblock
detector